산정특례 잘 알고 계시나요?( 등록 및 대상자, 적용 혜택, 범위, 기간 )

암, 뇌혈관질환, 심장 질환, 희귀 질환 등 진료비가 부담이 되고 치료가 장기간 필요한 중증환자에게 꼭 필요한 제도를 알아봅니다.

 

 

1. 산정특례란?

희귀질환자로 확진받은 자가 등록절차에 따라 국민건강보험공단에 신청한 경우 본인부담률을 10%로 경감하는 제도입니다.

2. 산정특례 등록 대상자

건강보험가입자 중 담당의사로부터 희귀질환자로 확인받은 자로서 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준에 의해 희귀질환 산정특례 대상 질환군에 해당하는 자

 

☞ 대표적으로 희귀난치성질환(총 138개), 암, 심장, 뇌혈관진활, 화상 등 11개, 결핵환자 및 결핵후유증환자, 중증화상환자, 중증외상환자 등이 산정특례 대상자이고 대상자로 선정되어 입원, 검사, 외래 진료를 할 때 지원을 받아 환자는 해당 특례에 따라 0~10%의 비용만을 본인이 부담하게 된다.

 

산정특례 대상자 혜택 및 내용

◉ 중증질환자     외래 또는 입원시 요양급여비용 총액의 5% 본인일부 부담     암 상병별(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48) 산정특례 등록 기준(검사 항목 및 기준)에 따라 확진 받은 자에 한하여      건강보험공단에 산정특례 등록 신청 가능

◉ 중증 난치질환    외래 또는 입원시 요양급여비용 총액의 10% 본인일부 부담    등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우    인체 면역결핍 바이러스 질환(B20~B24)은 등록에서 제외

◉ 중증치매    요양급여비용 총액의 10% 본인일부 부담

◉ 본인 부담면제 결핵    결핵 치료를 받은 당일 외래진료 또는 입원진료에 대해 본인부담 제외

3. 산정특례 등록체계

- 의료기관 : ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’발급, EDI 등록대행

- 대상자 : 공단에 등록신청(병원등록도 가능)

- 구비서류 : 담당의사가 자필 서명한 ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’ 1부

 

4. 산정특례 신청방법

병원에서 검사를 통해 의사로부터 중증질환으로 판정받은 이후 양식에 따라 별도의 등록 창구나 건강보험공단 지사 등을 통해 신청한다. 중증치매인 경우라면 사전승인이 필요하고 기본 60일은 전산에서 신청이 가능하다. 연장 60일은 의사소견서와 함께 건강보험공당 지사에 직첩 신청해야하다. 희귀질환의 경우 유병(有病)인구가 2만명 이하이거나 진단이 어려워 유병인구를 알 수 없는 질환으로 지정 절차와 기준에 따라 매년 신규 지정되고 현재 1,165개가 지정되어 지원 혜택을 받을 수 있고, 질병관리청 희귀질환 헬프라인의 ‘희귀질환 지정 신청’에 상시 신청 가능하다.

 

자료출처 헬프라인

5. 적용범위

- 입원·외래 본인부담금 (비급여, 100/100 본인부담 항목 제외)

- 약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제 받는 경우도 포함

- 미등록자는 입원 20%, 외래 30~60%의 본인부담률 적용

 

6. 적용기간

등록일로부터 5년

 

※암, 희귀질환, 중증난치병, 중증치매와 같은 경우 적용 시작일로부터 5년이고 중증화상은 1년, 심장질환과 뇌혈관질환은 수술받은 경우 최대 30이며, 만일 적용 기간이 만료된다면 연장 신청도 가능하다.

 

확진일로부터 30일 이내 등록신청 하게 되면, ‘확진일’을 기준으로 적용되고, 30일 경과 후 등록신청을 하게 되면 ‘신청일’을 기준으로 적용된다.

 

7. 산정특례 재등록

재등록이 가능한 경우도 있으며 질병별로 기간이 다르다. 재등록의 경우에는 적용기간이 만료되기 3개월 전부터 신청 가능하며 재등록 조건은 질병별로 다르므로 개별 확인이 필요하다. 병원이나 의원에 방문하여 질환별 검사항목에 따라 검사받고 등록기준에 적합하다고 판정이 나오면 담당 의사선생님이 등록 신청서를 작성해준 서류를 병원 원무과에 제출하거나 가까운 공단 지사에 신청하면 된다. 재등록은 반드시 적용기간이 만료되기 이전에 신청를 해야한다.

 

8. 관련문의

건강보험공단 국번 없이 1577-1000

 산정특례대상자 등록신청서

산정특례_제서식(한글).zip

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